Psychiatra a otępienie

Na każdym etapie choroby Alzheimera i innych chorób otępiennych mogą wystąpić bardziej lub mniej nasilone objawy różnych zaburzeń psychicznych, które stanowią poważny problem dla osoby chorej i jej otoczenia. W ich przebiegu również występuje m.in. osłabienie pamięci, spowolnienie toku myślenia, co może przypominać otępienie, określane terminem „pseudodemencji”. Należy wówczas zasięgnąć porady lekarza psychiatry, ponieważ prawidłowe leczenie tych zaburzeń może złagodzić lub całkowicie rozwiązać problem.

Zaburzenia nastroju

Jednym z najczęstszych objawów psychicznych związanych z otępieniem jest depresja. Rozpoznanie jej sprawia szczególną trudność wynikającą z wielu podobieństw między objawami depresji a otępienia. Objawy depresyjne występują aż u 40-50% chorych na chorobę Alzheimera. Depresja może czasami wyprzedzać pojawienie się objawów otępiennych i częściej występuje we wczesnym stadium choroby. W przebiegu depresji niekiedy spotykamy się z objawami, które mogą – często w znacznym stopniu – nasilać objawy otępienia, a czasami nawet je pozorować. Leczenie depresji występującej w przebiegu otępienia może wyraźnie poprawić funkcjonowanie osoby chorej, także w zakresie pamięci i innych funkcji poznawczych.

Charakterystyczne cechy depresji u osób w wieku podeszłym to:

  • duża zmienność objawów,
  • nasilone skargi na dolegliwości somatyczne,
  • spadek częstości występowania ciężkich zaburzeń depresyjnych,
  • wzrost częstości przypadków depresji o łagodnym przebiegu,
  • współistnienie objawów depresji i otępienia,
  • częste współwystępowanie depresji i chorób somatycznych.

Opisywane są dwie postaci, jakie może przyjmować depresja u osób starszych: polegająca na pobudzeniu ruchowym i lęku, z współistniejącymi urojeniami dotyczącymi zwykle chorób somatycznych, zmian w ciele, winy, kary, grzeszności, okradania, zubożenia, upośledzenia; druga, w której przeważa utrata zainteresowań, chęci życia, zwolnienie tempa myślenia i aktywności ruchowej oraz poczucie zmniejszonej wydolności fizycznej i intelektualnej.

Stanem rzadziej spotykanym w otępieniu niż depresja jest nastrój podwyższony (maniakalny, euforyczny). Chory wykazuje objawy zadowolenia i beztroski, przejawiając jednocześnie brak krytycyzmu wobec swojego stanu. Euforia występuje m.in. w stwardnieniu rozsianym i otępieniach naczyniopochodnych. Podobne zaburzenie nastroju, określane jako moria, pojawia się w demencjach czołowo-skroniowych, np. w przebiegu guzów płatów czołowych oraz mechanicznego uszkodzenia tej okolicy mózgu. W morii w zachowaniu chorego obserwuje się, obok wzmożonego nastroju, wesołkowate rozbawienie, dowcipkowanie, brak dystansu i powściągania działań popędowych.

Zaburzenia osobowości i zachowania

Na różnych etapach otępienia pojawiają się również zaburzenia osobowości określane jako charakteropatia. Może ona przybierać różne obrazy w zależności od miejsca występowania uszkodzeń mózgu. Na przykład w otępieniu czołowo-skroniowym na pierwszy plan wysuwają się objawy odhamowania i zaburzeń funkcjonowania społecznego. W chorobie Alzheimera są to apatia i drażliwość. Zaburzenia zachowania występują prawie u wszystkich chorych z otępieniem. Zaburzenia zachowania w przebiegu otępienia mogą przejawiać się:

  • poprzez postępowanie obraźliwe bądź agresywne wobec siebie lub innych,
  • jako postępowanie o charakterze dostosowanym do sytuacji, ale pojawiające się z nieodpowiednią częstotliwością (np. wielokrotne w ciągu dnia czyszczenie butów, golenie itp.),
  • w postaci zachowania niedostosowanego do specyficznych sytuacji (np. wkładanie zbyt wielu warstw ubrań niezależnie od pogody).

Jedną z charakterystycznych form zaburzeń zachowania występujących u osób z chorobami otępiennymi jest wędrowanie, czyli bezcelowe przemieszczanie się w bliższej lub dalszej przestrzeni. Objaw wędrowania występuje u chorych w stosunkowo dobrym stanie zdrowia fizycznego.

Zaburzenia myślenia i spostrzegania rzeczywistości

Najbardziej charakterystycznymi dla otępienia zaburzeniami są tak zwane zaburzenia toku myślenia, występujące pod postacią spowolnienia i rozkojarzenia. Oprócz nich występują zaburzenia treści myślenia o typie urojeniowym. Rodzaje urojeń najczęściej występujące w przebiegu zespołów dementywnych to:

  • urojenia okradania – chory zgłasza skargi dotyczące zaginięcia, kradzieży różnych przedmiotów, pieniędzy lub innego majątku,
  • urojenia porzucenia – pacjent uważa, że został porzucony przez swoją rodzinę, pozostawiony na łasce losu i nikt o niego nie dba,
  • urojenia zazdrości – pojawiają się już we wczesnych demencjach i bywają przyczyną wielu konfliktów rodzinnych; odnoszą się one do małżonków i częściej występują u mężczyzn,
  • urojenia podstawienia opiekuna – występują, gdy chory uparcie twierdzi, że nie zna osoby, z którą mieszka i która się nim opiekuje.

Chorzy, u których występują urojenia, są zwykle bardziej niespokojni i agresywni niż pacjenci bez  urojeń. W przebiegu chorób otępiennych możemy mieć również do czynienia z zaburzeniami spostrzegania. Przybierają one postać halucynacji, omamów lub iluzji. Najczęściej występują u osób z tak zwanym otępieniem z ciałami Lewy ́ego. Chorzy ci widzą („zwidują”) nieistniejące w rzeczywistości postaci ludzi lub zwierząt, mogą z nimi prowadzić rozmowy i wykazywać przed nimi lęk. Największe nasilenie tych omamów wzrokowych pojawia się w godzinach wieczornych. Omamy słuchowe („głosy”) występują w zespołach naczyniopochodnych, niekiedy z omamami czuciowymi z narządów wewnętrznych. Osłabienie pamięci może także powodować, że osoba z otępieniem np. nie rozpoznaje swojego odbicia w lustrze, uznając, że widzi obcą osobę w swoim mieszkaniu.

Zaburzenia snu i rytmu dobowego

Osoby cierpiące na choroby otępienne często wykazują różnego typu zaburzenia snu: trudności w zasypianiu, częste wybudzanie w nocy, krótki sen. Najczęściej spotykanym typem tych dolegliwości jest jednak tak zwane odwrócenie rytmu dobowego. Objawia się ono wzmożoną aktywnością występującą w nocy oraz sennością w dzień. Chory nie zasypia wieczorem lub budzi się w nocy i rozpoczyna aktywne funkcjonowanie, próbując porządkować swoje otoczenie, przygotowywać posiłki, wychodzić z domu po zakupy, do kościoła lub znajomych. Rzadziej występującym w demencjach objawem jest hipersomnia, czyli nadmierna senność. Objawia się ona spędzaniem w łóżku ponad 10 godzin na dobę i przesypaniem większości czasu. Jedną z form terapii w tych przypadkach jest zapewnienie choremu odpowiedniej dawki aktywności psychoruchowej w ciągu dnia. Czasami niezbędna jest interwencja farmakologiczna prowadzona pod kontrolą lekarza specjalisty.

Zaburzenia odżywiania

Zaburzenia odżywiania należą do szeroko rozumianych zaburzeń zachowania występujących w otępieniu. Zmniejszenie ilości spożywanych pokarmów wiąże się z mniejszym nasileniem otępienia, a przede wszystkim ze współistniejącą depresją. Wzrost ilości przyjmowanego pokarmu może wynikać ze wzmożonego łaknienia, zaburzeń pamięci lub być następstwem odruchu wkładania wszystkiego do ust. Przykładem takiego odruchu jest tak zwana hiperoralność występująca u pacjentów z otępieniem czołowo-skroniowym. Obejmuje ona zarówno zmiany zwyczajów żywieniowych, żarłoczność, dziwactwa związane z dietą, jak i nadmierne palenie papierosów i spożywanie alkoholu. Pacjenci wykazujący tego typu zaburzenia mogą wkładać do ust najdziwniejsze przedmioty, np. kredki, papier czy rośliny domowe.

Zaburzenia lękowe

Uznaje się, że lęk u osób z demencją występuje znacząco częściej niż w populacji ogólnej. Objawy lękowe mogą być częstsze we wczesnych etapach otępienia – w okresie, gdy chory zauważa u siebie narastające trudności w sytuacjach niestanowiących wcześniej dla niego problemu. Lęk i inne objawy nerwicowe mogą maskować wczesne stadium otępienia, a także może być jednym ze zwiastunów otępienia. Lęk może również występować jako jeden z objawów depresji, a jego obecność obniża istotnie jakość życia chorego i zwiększa umieralność wśród osób z otępieniem. Obecność lęku w demencjach powiązana jest z następującymi czynnikami środowiskowymi:

• nadmiarem kontaktów społecznych,

• konfliktem między opiekunem a chorym,

• sytuacjami zagrażającymi życiu.

Ponadto nadopiekuńczość, pozbawienie chorego wszelkiej samodzielności, gdy jest jeszcze zdolny wykonywać niektóre czynności, może prowadzić do utraty pewności siebie i generowania lęku.

Leczenie zaburzeń psychicznych w przebiegu otępienia

Leczenie zaburzeń psychicznych w chorobach otępiennych stanowi bardzo istotny element terapii. Wśród stosowanych leków wyróżniamy: przeciwdepresyjne, stabilizujące nastrój, przeciwlękowe i uspokajające, przeciwpsychotyczne, prokognitywne. Stosowanie tych leków u osób z zaburzeniami otępiennymi, wymaga zwrócenia uwagi na to, że:

  • działanie leków w wieku podeszłym ulega zmianie – zwiększa się wrażliwość chorego na działania niepożądane i toksyczność,
  • pacjenci w wieku podeszłym często chorują na inne choroby i otrzymują liczne leki, między którymi mogą zachodzić interakcje,
  • nawet nowoczesne leki, np. leki przeciwdepresyjne nowej generacji czy atypowe leki neuroleptyczne mogą wywoływać działania niepożądane.

Wobec tego leczenie psychofarmakologiczne osób z otępieniami i współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi powinno uwzględniać:

  • dobór odpowiedniego leku i dawki leku,
  • stopniowe zwiększanie dawki do dawki minimalnej skutecznej,
  • unikanie podawania łącznie kilku leków o działaniu psychotropowym,
  • przestrzeganie zaleceń lekarskich, co może być szczególnie kłopotliwe u osób z zaburzeniami poznawczymi,
  • konieczność obserwacji klinicznej i okresowych badań kontrolnych.